Jako osoba nie będąca obywatelem USA, która zostaje aresztowzana lub zatrzymana, ma Pan(i) prawo do tego - jeśli sobie tego Pan(i) życzy - abyśmy powiadomili przedstawicieli konsularnych Pana(i) kraju tutaj w Stanach Zjednoczonych. Urzędnik konsularny Pana(i) kraju może między innymi być w stanie pomóc Panu(i) w uzyskaniu porady prawnej oraz może powiadomić Pana(i) rodzinę oraz odwiedzić Pana(ią) w areszcie. Jeśli chciałby Pan(i), abyśmy powiadomili urzędników konsularnych Pana(i) kraju, to może Pan(i) poprosić o takie powiadomienie teraz lub w dowolnej chwili w przyszłości. Po powiadomieniu urzędników konsularnych Pana(i) kraju, będą oni mogli zadzwonić lub odwiedzić Pana(ią). Czy chce Pan(i), abyśmy powiadomili urzędników konsularnych Pana(i) kraju?

(Proszę zakreślić Tak lub Nie.)

Signature/podpis:

Date/data: