M13

Programa MIECHV–Edad del(a) bebé: 18 meses

Padre/madre que aparece en la lista

Nombre del(a) visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del(a) padre/madre:

Nombre del(a) padre/madre que aparece en la lista:

Fecha de recopilación de datos: / /20

Embarazo:

A. Ingresar en la encuesta M13: ¿Está la madre actualmente embarazada?

Sí → Ir a la pregunta A1.	No

A1. Ingresar en el Módulo de Embarazo de THEO:

Si está embarazada, fecha prevista del parto: / /20

1.	Nivel de educación:

Actualmente inscrito/a en la escuela media	Formación/educación universitaria incompleta

Actualmente inscrito/a en secundaria	Diplomatura

Nivel de estudios menor al secundario	Licenciatura o superior

Título de enseñanza secundaria/Diploma de Educación General (GED)

Certificación o formación técnica	Otro:

2. En los últimos 6 meses, ¿hubo algún día en que no tuviera cobertura de un seguro de salud?

Sí	No

3.	¿Cuáles son las 2 fechas más recientes en las que se utilizó una herramienta validada de interacción entre padres/madres y niños/as: (PICCOLO para Early Head Start [EHS]; Chequeo CHEERS (CCI) Herramienta para HFA) con los padres/madres y el/la visitante domiciliario/a?

a. Fecha de la interacción entre padres/madres y niños/as: / /20

b. Fecha de la interacción entre padres/madres y niños/as: / /20