M14

Programa MIECHV–Edad del(a) bebé: 18 meses

Niño/a que aparece en la lista

Nombre del(a) visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del(a) niño/a:

Nombre del(a) niño/a que aparece en la lista:

Nombre del(a) padre/madre que aparece en la lista:

Fecha de recopilación de datos: / /20

1.	En los últimos 6 meses, ¿usted (padre) ha llevado a su hijo (índice) al departamento de emergencias por una lesión?

Sí (en caso afirmativo, anote la fecha)	No

NOTA: No se deben anotar las visitas a la sala de emergencias por enfermedad

Fecha: / / (mes/día/año)

Fecha: / / (mes/día/año)

Fecha: / / (mes/día/año)

2.	¿Ha tomado el/la niño/a leche materna?	Sí → Ir a la pregunta 2a.	No → Ir a la pregunta 3.

2a.	Si la respuesta es Sí, ¿sigue el/la niño/a tomando leche materna?

Sí → Ir a la pregunta 3.	No → Ir a la pregunta 2b.

2b.	Si la respuesta es No, fecha en la que el/a niño/a dejó de tomar leche materna:	/ /20

3.	¿Su niña/o a atendido a las siguientes visitas de control?

12 meses:	Sí	No

15 meses:	Sí	No

4.	Durante una semana típica, ¿cuántos días usted (o un familiar) lee, cuenta cuentos o canta canciones a su hijo?

0–Nunca 1 2 3 4 5 6 7–Todos los días