M16

Programa MIECHV–Edad del(a) bebé: 24 meses

Padre/madre que aparece en la lista

Nombre del(a) visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del(a) padre/madre:

Nombre del(a) padre/madre que aparece en la lista:

Fecha de recopilación de datos: / /20

Embarazo:

A. Ingresar en la encuesta M16: ¿Está la madre actualmente embarazada? Sí → Ir a la pregunta A1.	No

A1. Ingresar en el Módulo de Embarazo de THEO: Si está embarazada, fecha prevista del parto: / /20

Preguntas sobre la familia:

¿Qué miembros de la familia del (padre/madre que aparece en la lista) prestan o han prestado servicio militar activo o en la reserva? (Marque todas las opciones que correspondan).

Padre/madre que aparece en la lista	Padre del niño

Cónyuge del padre/madre que aparece en la lista	Madre del niño

Padres del padre/madre que aparece en la lista	Ninguno

Preguntas sobre el padre que aparece en la lista:

2.	Estado civil:

Soltero(a)/nunca se casó	Separado(a)/divorciado(a)/viudo(a)

Casado(a)	No casado(a), pero vive con su pareja

3.	Estado del seguro de salud actual del(a) padre/madre que aparece en la lista:

Sin seguro	Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP)

Seguro privado o del empleador	TRICARE u otra atención médica militar

Plan de Salud de Oregon (OHP)/Medicaid	Otro seguro

4.	En los últimos 6 meses, ¿hubo algún día en que no tuviera cobertura deseguro de salud?

Sí	No

M16-THEO

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Padre/madre que aparece en la lista

N.º de identificación

5.	Nivel de educación:

Actualmente inscrito/a en la escuela media	Formación/educación universitaria incompleta

Actualmente inscrito secundaria	Diplomatura

Nivel de estudios menor al secundario	Licenciatura o superior

Título de enseñanza secundaria/Diploma de Educación General (GED)

Otro:

Certificación o formación técnica

6.	Estado actual de la educación/formación:

Estudiante/aprendiz matriculado/a (a tiempo completo o parcial)	No matriculado/a

7.	Situación laboral actual

Empleado/a a tiempo completo	Empleado/a a tiempo parcial

Desempleado

8.	¿Algún miembro del hogar tiene antecedentes de abuso de sustancias o necesita tratamiento por abuso de sustancias?

Sí	No	Desconocido

9. ¿Algún miembro del hogar consume productos a base de tabaco?

Sí	No	Desconocido

10.	¿Algún miembro del hogar tiene antecedentes de abuso o abandono infantil y de haber recibido servicios de protección, ya sea en la niñez o adultez?

Sí	No	Desconocido

11.	¿(Padremadre que aparece en la lista), le ha dicho alguna vez un médico o profesional de atención médica que su hijo/a/alguno de sus hijos tiene algún retraso o discapacidad del desarrollo?

Sí	No	Desconocido

12.	¿Hay alguien en su hogar (incluidos adultos y niños) que haya tenido/tenga un nivel de estudios bajo?

Sí	No

M16-THEO

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Padre/madre que aparece en la lista

N.º de identificación

13. El mes pasado, ¿cuáles fueron los ingresos brutos TOTALES DEL HOGAR (de los padres o tutores) procedentes del empleo y de cualquier beneficio que reciba? Toda la información se mantendrá confidencial y no afectará a los servicios que usted (padre/madre) recibe actualmente.

Incluya todas estas fuentes de ingresos:

Cheques de pago o dinero de un trabajo, beneficios como Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) o Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI), dinero de un negocio, honorarios, dividendos o ingresos por alquileres, seguro social, compensación de los trabajadores, seguro por discapacidad, beneficios o pensiones para veteranos, beneficios de desempleo, pensión alimenticia

$250 o menos

$251 - $500

$501 - $750

$751 - $1,000

$1,001 - $1,250

$1,251 - $1,500

$1,501 - $1,750

$1,751 - $2,000

$2,001 - $2,250

$2,251 - $2,500

$2,501 - $2,750

$2,751 - $3,000

$3,001 - $3,250

$3,251 - $3,500

$3,501 - $3,750

$3,751 - $4,000

$4,001 o más

No sabe

13a. Cantidad de adultos en el hogar:	Adultos

13b. Cantidad de niños en el hogar:	Niños

14.	Situación de vivienda actual:

Es propietario/a o comparte su casa, condominio o apartamento

Alquila o comparte su casa o apartamento

Vive en una vivienda pública

Vive con uno de sus padres o un familiar

Tiene un arreglo de vivienda diferente, pero no es una persona sin hogar

No tiene hogar y comparte vivienda

No tiene hogar y vive en un centro de acogida de emergencia o de transición

No tiene hogar y tiene otro arreglo de vivienda

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Padre/madre que aparece en la lista

N.º de identificación

15.	¿Cuáles son las 2 fechas más recientes en las que se utilizó una herramienta validada de interacción entre padres/madres y niños/as: (PICCOLO para Early Head Start [EHS]; Chequeo CHEERS (CCI) Herramienta para HFA) con los padres y el visitante domiciliario?

Fecha de la interacción entre padres/madres y niños/as:	/ /20

b. Fecha de la interacción entre padres/madres y niños/as:	/ /20

Herramienta para completar a los 24 meses

16.	¿Qué evaluación o intervención sobre IPV completó en esta visita? (seleccione todas las que apliquen)

Completé una herramienta aprobada de tamizaje de IPV con mi persona clienta
Facilité una conversación sobre relaciones saludables
Proporcioné información de referencia sobre IPV
No abordé este tema porque la persona clienta ya reveló abuso
No abordé este tema porque la persona clienta ya recibe servicios
No abordé este tema por motivos de seguridad. Trabajaré con mi supervisora o supervisor para crear un plan para apoyar a la familia.