M1

INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA MIECHV

Padre/Madre que aparece en la lista

Fecha de inscripción:	/ /20

Nombre del(a) visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del(a) padre/madre que aparece en la lista:

Primer nombre, segundo nombre y apellido del(a) padre/madre que aparece en la lista:

Primer nombre	Segundo nombre	Apellido

Información demográfica o de registro del(a) padre/madre o cliente:

(Las preguntas A-E SOLO se introducirán en el nuevo examen de detección del cliente durante el proceso de solicitud/inscripción en THEO; NO en la encuesta M1.)

A.	Fecha de nacimiento:	/ /

B.	Género:	Femenino	Masculino	X (No binario)	No desea identificarse

C. Lengua materna:	Inglés	Español	Otro idioma:

D.	Etnicidad:	No hispano/a o no latino/a	Hispano/a o latino/a No desea identificarse Desconocida

E.	Raza (marque todas las opciones que correspondan):

Aborigen de América del Norte o nativo de Alaska	Blanco/a o caucásico/a

Asiático/a	Desconocida

Negro/a o afroamericano/a	No desea identificarse

Nativo/a de Hawái u otro isleño del Pacífico

Embarazo:

F. Ingresar en la encuesta M1: ¿Está la persona embarazada en el momento de la inscripción?

Sí → Ir a la pregunta F1.	No

F1. Ingresar durante el proceso de solicitud/inscripción del cliente:

Si está embarazada, fecha prevista del parto: / /20

Preguntas sobre la familia:

¿Qué miembros de la familia del (padre/madre que aparece en la lista) prestan o han prestado servicio

militar activo o en la reserva? (Marque todas las opciones que correspondan).

Padre/madre que aparece en la lista	Padre del niño

Cónyuge del padre que aparece en la lista	Madre del niño

Padres del padre/madres que aparece en la lista	Ninguno

M1

INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA MIECHV (continuación)

Padre que aparece en la lista

N.º de identificación

Preguntas sobre el padre que aparece en la lista:

2.	Estado civil:

Soltero(a)/nunca se casó	Separado(a)/divorciado(a)/viudo(a)

Casado(a)	No casado(a), pero vive con su pareja

3.	Relación con el niño que aparece en la lista:

Padres biológicos	Otro cuidador

4.	Estado del seguro de salud actual del padre/madre que aparece en la lista:

Sin seguro	Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP)

Seguro privado o del empleador	TRICARE u otra atención médica militar

Plan de Salud de Oregon (OHP)/Medicaid Otro seguro

5.	Nivel de educación:

Actualmente inscrito en la escuela media	Formación/educación universitaria incompleta

Actualmente inscrito en la escuela secundaria	Diplomatura

Nivel de estudios inferior al secundario	Licenciatura o superior

Título de enseñanza secundaria/Diploma de Educación General (GED)	Otro:

Certificación o formación técnica

6.	Estado actual de la educación/formación:

Estudiante/aprendiz matriculado (a tiempo completo o parcial)	No matriculado

7.	Situación laboral actual:

Empleado/a a tiempo completo	Empleado/a a tiempo parcial	Desempleado/a

8.	¿Algún miembro del hogar tiene antecedentes de abuso de sustancias o necesita tratamiento por abuso de sustancias?

Sí	No	Desconocido

9.	¿El padre/madre que aparece en la lista consume productos a base de tabaco? (El tabaco incluye combustibles [cigarrillos, puros, pipas, narguiles y bidis], no combustibles [masticables, dip, rapé, snus y disolubles] y sistemas electrónicos de suministro de nicotina)

Sí→ Ir a la pregunta 9a.	No→ Ir a la pregunta 10.	Se desconoce→ Ir a la pregunta 10.

Para cumplir la medición de referencia para dejar de fumar: Registre la fecha en que se lo derivó a los servicios para dejar de fumar dentro de los 3 meses posteriores a su inscripción en el formulario de seguimientos y rastreo de referencia M2B-MIECHV.	9a. Si la respuesta es Sí, ¿recibe actualmente el padre servicios para dejar de fumar?

Sí

No

Desconocido

10. ¿Algún otro miembro del hogar consume productos a base de tabaco?

Sí	No	Desconocido

M1

INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA MIECHV (continuación)

Padre que aparece en la lista

N.º de identificación

11.	¿Algún miembro del hogar tiene antecedentes de abuso o abandono infantil y de haber recibido servicios de protección, ya sea en la niñez o adultez?

Sí	No	Desconocido

12.	¿(Padre/madre que aparece en la lista), le ha dicho alguna vez un médico o profesional de atención médica que su hijo/alguno de sus hijos tiene algún retraso o discapacidad del desarrollo?

Sí	No	Desconocido

13.	¿Hay alguien en su hogar (incluidos adultos y niños) que haya tenido/tenga un nivel de estudios bajo?

Sí	No

14. El mes pasado, ¿cuáles fueron los ingresos brutos TOTALES DEL HOGAR (de los padres o tutores) procedentes del empleo y de cualquier beneficio que reciba? Toda la información se mantendrá confidencial y no afectará a los servicios que usted (padre/madre) recibe actualmente.

Incluya todas estas fuentes de ingresos:

Cheques de pago o dinero de un trabajo, beneficios como Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) o Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI), dinero de un negocio, honorarios, dividendos o ingresos por alquileres, seguro social, compensación de los trabajadores, seguro por discapacidad, beneficios o pensiones para veteranos, beneficios de desempleo, pensión alimenticia

$250 o menos

$251 - $500

$501 - $750

$751 - $1,000

$1,001 - $1,250

$1,251 - $1,500

$1,501 - $1,750

$1,751 - $2,000

$2,001 - $2,250

$2,251 - $2,500

$2,501 - $2,750

$2,751 - $3,000

$3,001 - $3,250

$3,251 - $3,500

$3,501 - $3,750

$3,751 - $4,000

$4,001 o más

No sabe

14a. Cantidad de adultos en el hogar:	Adultos

14b. Cantidad de niños en el hogar: Niños

15.	Situación de vivienda actual:

Es propietario o comparte su casa, condominio o apartamento

Alquila o comparte su casa o apartamento

Vive en una vivienda pública

Vive con uno de sus padres o un familiar

Tiene un arreglo de vivienda diferente, pero no es una persona sin hogar

No tiene hogar y comparte vivienda

No tiene hogar y vive en un centro de acogida de emergencia o de transición

No tiene hogar y tiene otro arreglo de vivienda