M2B

SEGUIMIENTOS Y RASTREO DE REFERENCIAS DEL PROGRAMA MIECHV –PADRE QUE APARECE EN LA LISTA

Complete este formulario con las fechas de derivación o servicio a medida que se produzcan las actualizaciones e introdúzcalas en THEO (EHS/HFA) o envíelas al Estado (NFP)

Nombre del(a) visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias: Early Head Start Healthy Families Oregon	Nurse-Family Partnership

N.º de identificación del padre/madre:

Nombre del padre/madre que aparece en la lista:

Para cumplir la medición de referencia para dejar de fumar: El cliente debe recibir una referencia para asesoramiento o servicios para dejar de fumar dentro de los 3 meses a partir de la inscripción en el programa MIECHV. Solo se requiere UNA referencia para el programa MIECHV; no es necesario iniciar o recibir el servicio.	Entre las referencias recomendadas, se incluyen las referencias realizadas para recibir asesoramiento o servicios para dejar de fumar. Estas referencias pueden incluir las siguientes:	línea para dejar de fumar,	proveedor de atención primaria,	otros programas para dejar de fumar.

TIPO	REFERENCIA Fecha de la referencia al servicio	SEGUIMIENTO Fecha en que se inició/recibió el servicio
Dejar de fumar	/ /20	N/A

Para cumplir la medición de referencia por depresión: El cliente debe recibir una referencia Y al menos un servicio. Solo se requiere UNA referencia y recibir UN servicio para el programa MIECHV. Los servicios de referencia recomendados incluyen los siguientes: Referencia interna para el mismo personal o para otro personal capacitado en intervención de madres/padres y bebés Referencia interna para el mismo personal o para otro personal capacitado en intervención en salud mental (para programas NFP) Proveedor de salud mental con licencia o con licencia elegible (asesor de salud mental con licencia [LMHC], trabajador social clínico con licencia [LCSW] o terapeuta de familia y matrimonio con licencia [LMFT]) que utilice terapia cognitivo-conductual u otro tratamiento basado en evidencias Terapia con medicamentos proporcionada por un proveedor de atención primaria, un psiquiatra o un proveedor de salud para mujeres

TIPO	REFERENCIA Fecha de la referencia al servicio	SEGUIMIENTO Fecha en que se inició/recibió el servicio
Depresión	/ /20	/ /20