M4-THEO

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA MIECHV

Niño/a que aparece en la lista

Fecha de inscripción del(a) niño/a que aparece en la lista: / /20

Nombre del(a) visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del padre/madre:

Nombre del padre/madre que aparece en la lista:

N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL(A) NIÑO/A QUE APARECE EN LA LISTA:

Primer nombre, segundo nombre y apellido del(a) NIÑO/A QUE APARECE EN LA LISTA:

Primer nombre	Segundo nombre	Apellido

Información demográfica o de registro del(a) niño/a o cliente:

(Las preguntas A-E SOLO se introducirán en el examen de detección de ingreso del cliente durante el proceso de solicitud/inscripción del cliente en THEO; NO en la encuesta M4.)

A.	Fecha de nacimiento:	/ /20

B.	Género:	Femenino	Masculino X (No binario) No desea identificarse

C.	Lengua materna:	Inglés	Español	Otro idioma:

D.	Etnicidad:	No hispano/a o no latino/a	Hispano/a o latino/a No desea identificarse Desconocida

E.	Raza (marque todas las opciones que correspondan):

Aborigen de América del Norte o nativo de Alaska	Blanco/a o caucásico/a

Asiático/a	Desconocida

Negro/a o afroamericano/a	No desea identificarse

Nativo/a de Hawái u otro isleño del Pacífico

Preguntas sobre el/la niño/a que aparece en la lista:

1.	Semanas completas de gestación al nacer:	Semanas

2.	¿Ha tomado el/la niño/a leche materna?	Sí → Ir a la pregunta 2a.	No → Ir a la pregunta 3.

2a.	Si la respuesta es Sí, ¿sigue el/la niño/a tomando leche materna?

Sí → Ir a la pregunta 3.	No → Ir a la pregunta 2b.

2b.	Si la respuesta es No, fecha en la que el/la niño/a dejó de tomar leche materna: / /20

M4-THEO

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA MIECHV (continuación)

Niño/a que aparece en la lista

N.º de identificación

3.	Estado del seguro de salud actual del(a) niño/a:

Sin seguro	Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP)

Seguro privado o del empleador	TRICARE u otra atención médica militar

Plan de Salud de Oregon (OHP)/Medicaid	Otro seguro

4.	¿Su hijo ha tenido una consulta de niño sano? Sí → vaya a la pregunta 4a. No → vaya a la pregunta 5.

4a. En caso afirmativo, seleccione la consulta más reciente del niño sano.

3 -5 días 4 meses

1 mes 6 meses

2 meses 9 meses

12 meses 24 meses

15 meses 30 meses

18 meses

5. ¿A qué centro de atención médica suele llevar a su hijo/a?

Consultorio médico o de enfermería	Centros de Salud Comunitarios (FQHC)
Departamento de emergencias del hospital	Clínica de salud ubicada en una tienda minorista o MinuteClinic
Hospital para pacientes ambulatorios	Otro:

6.	¿Tiene su hijo/a una fuente habitual de atención dental?	Sí	No

7. ¿Con qué frecuencia acuesta a su bebé boca arriba?

Siempre

A veces

Nunca

8. ¿Con qué frecuencia comparte la cama con su bebé?

Siempre

A veces

Nunca

9. ¿Con qué frecuencia duerme su bebé con ropa de cama suave?

Siempre

A veces

Nunca

10.	Durante una semana típica, ¿cuántos días usted (o un familiar) lee, cuenta cuentos, o canta canciones a su hijo/a?

0–Nunca 1 2 3 4 5 6 7–Todos los días