Inscripción en una organización de cuidados médicos administrados (MCO)

¿Qué es una organización de cuidado administrado?

Una organización de cuidado médico administrado (MCO) es un grupo de proveedores médicos que han obtenido la certificación de la División de Compensación de los Trabajadores. La MCO tiene contratos con aseguradoras para administrar y brindar atención médica a los trabajadores con lesiones relacionadas con el trabajo.

Recibí una carta de mi aseguradora inscribiéndome en una organización de cuidado administrado. ¿Qué significa esto?

Si su empleador está cubierto por una aseguradora que tiene contrato con una organización de cuidado administrado (MCO), la aseguradora puede inscribirlo en una MCO en cualquier momento después de su lesión. La aseguradora debe proporcionarle un aviso escrito de inscripción que contenga toda la información de inscripción requerida e incluya una lista escrita de los médicos elegibles de la MCO o una dirección web para que usted pueda acceder a la lista.

¿Estoy obligado a tratarme con un proveedor del panel de MCO?

Hasta que esté inscrito, puede tratarse con cualquier proveedor médico que califique como médico tratante. Después de la inscripción, si es que tiene un médico primario que califica como médico primario o enfermero practicante autorizado y cumple con ciertos requisitos, puede continuar tratándolo si es que acepta las reglas, términos y condiciones de la MCO.

¿Qué sucede si mi médico tratante no es un proveedor de MCO y no califica para continuar tratándome como médico primario o enfermero practicante autorizado?

Puede continuar tratándose con su proveedor que no pertenece a la MCO hasta 14 días a partir de la fecha de envío de su carta de inscripción. Sin embargo, al final de los 14 días, la aseguradora no reembolsará al proveedor que no pertenece a la MCO los servicios médicos y sus beneficios por pérdida de tiempo pueden suspenderse, si corresponde.

¿Puedo apelar las decisiones médicas de una MCO?

Sí. Si una MCO no aprueba un servicio médico, o usted no está de acuerdo con una decisión de la MCO, puede apelar esa decisión. La MCO debe proporcionar un aviso por escrito de su decisión a todas las partes implicadas e incluir el proceso para apelar la decisión. Cuando una MCO recibe una queja o disputa que no está incluida en su proceso de resolución de disputas, la MCO debe notificarle dentro de los siete días posteriores a la fecha que empezó su derecho para solicitar una revisión por parte de la División de Compensación para Trabajadores.