Reclamación médicamente estacionaria – Cierre de la reclamación

Mi médico me dijo que mis condiciones aceptadas están médicamente estacionarias ¿Qué significa condición médicamente estacionaria?

Médicamente estacionario significa que no se espera que su condición o lesión mejore con tratamiento adicional o con el paso del tiempo. Cuando su médico determine que usted está médicamente estacionario, la aseguradora cerrará su reclamación. La aseguradora puede continuar pagando por algunas prescripciones y servicios médicos limitados.

¿Qué significa el cierre de la reclamación?

Las reclamaciones por incapacidad están abiertas mientras se recupera de su lesión y deben cerrarse cuando su médico determina que está médicamente estacionario. Si su reclamación está clasificada como una lesión incapacitante, la aseguradora emitirá una Notificación de Clausura.

• Notificación de Clausura: Este es el documento legal que cierra su reclamación. Enumera los períodos para los cuales se autorizó la pérdida de tiempo y le informa cuánta incapacidad permanente puede tener.
• Aviso de Aceptación Actualizado al Cierre: Esta carta le informa qué condiciones médicas se han aceptado y cuáles se han denegado. Solamente las condiciones aceptadas se evaluarán para determinar la incapacidad permanente. Si el aviso actualizado está incompleto o es incorrecto, notifique a la aseguradora por escrito.

Si su reclamación es clasificada como no incapacitante, la aseguradora le enviará una carta informándole su responsabilidad de cubrir los costos de los servicios médicos compensables, tales como medicamentos recetados, atención de diagnóstico, atención para preservar la vida y algunos otros servicios relacionados con sus condiciones aceptadas.

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión de la aseguradora de cerrar mi reclamación?

Si no está de acuerdo con la Notificación de Clausura, puede apelar el cierre solicitando a la División de Compensación para Trabajadores una reconsideración dentro de los 60 días a partir de la fecha de envío impresa en el Casillero 1 en el frente del formulario. Si no apela dentro de los 60 días, perderá todos los derechos de apelación de la clausura de su reclamación. Sus derechos de apelación y la dirección para enviar la apelación están impresos en el reverso de la Notificación de Clausura.

¿Qué es reconsideración?

La reconsideración es una revisión de la Notificación de Clausura realizada por la División de Compensación para Trabajadores (WCD). WCD revisará los documentos de la reclamación que la aseguradora utilizó para cerrar su reclamación y puede programar un examen realizado por un árbitro médico para obtener otra opinión médica sobre sus condiciones aceptadas. Adicionalmente, puede presentar una declaración escrita que explique su condición y su desacuerdo con el cierre de la reclamación. También puede presentar declaraciones de otras personas para respaldar su posición. Esta será su última oportunidad de proporcionar nueva información acerca de la clausura de su reclamación. Recomendamos la representación legal si es que solicita una reconsideración. Mire, ¿Necesita asesoramiento legal?

La Notificación de Clausura otorgó una incapacidad parcial permanente (PPD). ¿Cuándo recibiré el pago por PPD?

La aseguradora debe comenzar los pagos por PPD a más tardar el día 30 después de la emisión de la Notificación de Clausura (NOC).

• Si la adjudicación de la PPD es menos de $6000, la aseguradora debe pagarle la adjudicación completa en total a más tardar el día 30 después de la emisión la NOC.
• Si la adjudicación de la PPD supera los $6000, la aseguradora puede pagar la adjudicación en cuotas mensuales. Las cuotas mensuales deben ser iguales a 4.35 veces a la tasa actual de su tiempo perdido. Se deben realizar pagos adicionales mensualmente hasta que se haya pagado la totalidad de la indemnización por pérdida de PPD.

Puede solicitar un pago de suma total de cualquier indemnización por PPD superior a $6000. Para solicitar el pago de la suma total, debe completar y enviar a su aseguradora la Solicitud de Aprobación del Pago-total de la Indemnización (Application for Approval of Lump-sum Payment of Award – Formulario 1174). Al solicitar y aceptar un pago total de la suma, renunciará a su derecho a apelar la idoneidad de la indemnización.