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Frequently Asked Questions - OHP Ombudspersons

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About the Ombuds Program

All Ombuds are OHA staff. The team has staff trained to:

  • Focus on the person who needs help.
  • Solve problems.
  • Advocate for quality OHP care.​

The Ombuds Program serves Oregon Health Plan (Medicaid) members. Ombuds:

  • Help OHP members get the health care they need.
  • Report issues members have getting care.
  • Recommend changes to solve issues with OHP services.

The program refers non-OHP issues to other programs or agencies who can help.​​

Asking the program for help

The Ombuds Program is here when other approaches aren't working. Members can ask the Ombuds Program if they still need help after:


They can:


​The program will respond to OHP messages within 5 working days. If you need to talk to someone at the Oregon Health Authority immediately you may call the Oregon Health Authority’s Client Services Unit at 800-273-0557 (TTY 711).

Members should share:

  • Their name, OHP number, and email or phone number.
  • The best time and way to contact them (phone, email or other).
  • Explain what they need help with.​

When responding to a member about OHP concerns, the Ombuds will:

  • ​Listen.
  • Understand what the member wants or needs.
  • Explain what the Ombuds Program can or can't do.
  • Try to help solve the problem.
  • Share resources that can help.
  • Recommend changes to help other members avoid the same problem even when they can't solve for the member who has come to them.

The OHA Ombuds Program does not offer emergency services. Members should not call the Ombuds Program. Instead, they should:

  • Call 911 for emergency services,
  • 988 or 211 for mental health services, or
  • Go to their local emergency room or urgent care to get help.

Members ask about all types of Oregon Health Plan care, including:

  • Specialty care
  • Mental health care
  • Dental care
  • Primary care providers
  • Non-emergency medical transportation
  • Getting medication
  • Durable medical equipment

Members also ask other things that help them stay healthy, such as:

  • Housing supports (having a safe place to stay)
  • Climate supports (for clean or cool air)
  • Help with healthy food or meals

The Ombuds Program cannot change OHP rules, such as what OHP covers. Providers, OHA and CCOs must all follow current OHP rules. The Ombuds Program must also work within these rules.

The Ombuds Program does not ensure providers, OHA or CCOs follow OHP rules. OHA's Medicaid program does this.

The Ombuds Program does not help members with appeals or hearings. You can find more information on the OHP Appeals and Hearings page.  

The Ombuds Program does not coordinate care. The program elevates member needs to those responsible for care coordination.

The Ombuds Program also cannot help with:

  • Emergency care
  • Complaints filed with other state agencies
  • Complaints about OHA staff
  • Legal concerns, such as malpractice
  • Sending or receiving notices for OHA​

The Ombuds Program supports all language needs. Ombuds staff know several languages and will use an interpreter if members prefer a language Ombuds don't know.

The program can also send written communications in the language members prefer.

The program's web page and voice message has information in:

  • English
  • Spanish
  • Russian
  • Vietnamese
  • Simplified Chinese
  • Traditional Chinese
  • Ukrainian
  • Arabic
  • Somali
  • Chuukese
  • Marshallese
  • Hmong
  • Pohnpeian
  • Palauan​

Yes. Providers acting on member's behalf can bring concerns. Partners who serve members such as CCO care coordinators or community partners can ask the program about potential issues. These could be barriers due to OHP policies or processes. Ombuds can elevate these issues to OHA Medicaid staff or others to consider.


Ombuds are not always able to solve all member concerns but will work with the member's CCO, care coordinator and others to:

  • Explain what the member needs.
  • Seeks solutions.

The Ombuds Program will sometimes ask Medicaid to:

  • Review whether a CCO or provider is following the rules.
  • Request updates about this review.
  • Take steps to make sure the CCO or provider follows the rules.
  • Consider Ombuds Program recommendations to improve quality health care.

Each case is different. The amount of time and work depends on many things, such as:

  • Member needs,
  • Complexity,
  • Whether system barriers exist.

For example, sometimes an Ombuds can close a case as soon as they connect a member with their CCO. Sometimes the Ombuds must work with the CCO and other partners to address barriers. This may include discussions about how or whether OHP can meet the member's needs.

The Ombuds decides when to close a case. This can be:

  • When the member's needs are met.
  • When member is connected to others who will address the need.
  • When the Ombuds finds the member's needs cannot be met within current OHP rules.​​

Sometimes yes, and sometimes no. Service coverage depends on many factors, such as:

  • The member's benefit package
  • The member's CCO enrollment
  • Whether the member needs the service for their health

The Ombuds Program can help members understand:

  • Their benefit package
  • What their CCO or OHA covers
  • How their provider can ask CCO or OHA to approve the service

Sometimes this helps members get the services they seek. Sometimes this doesn't help. When this doesn't help, the Ombuds Program can share the member's needs. It may show barriers to getting care. Or this may show a need to cover more services. The program will share this information to help OHA and CCOs improve care for all OHP members. ​

Working with partners

They work with:

  • OHP members,
  • CCO care coordinators and other CCO staff,
  • Local communities, and
  • OHA Medicaid program staff.

The Ombuds Program also works with others based on the member's needs:

  • Other OHA contractors,
  • Oregon Department of Human Services staff,
  • Local Aging and People with Disabilities offices, and
  • OHP providers.

When working with the Ombuds Programs, partners can expect ​Ombuds to:

  • Model client-centered advocacy.
  • Work with the partners engaging the member. ​

Yes. The following must respond to Ombuds Program requests within 14 calendar days:

  • ​All OHA contractors that receive Medicaid funding, including CCOs
  • All OHA divisions and programs
  • All Oregon Department of Human Services divisions and programs related to Medicaid or health care.

Ombuds may ask for a variety of information about a member's needs and situation. Ombuds will ask for information to address issues with the member's care or to understand the scope of a systems concern.

Yes. The Ombuds Program securely accesses member information inside the agency. OHA has secure ways to exchange information with Medicaid contractors.​


Quarterly Ombuds Program reports are on the OHA website. The Governor, Oregon Health Policy Board and OHA Director receive these reports. The reports also share data about Ombuds services provided each quarter.​​​

Advocacy:

We challenge the status quo when needed. We first advocate for the member's immediate concern. We address systems advocacy later. This prioritizes member immediate needs and creates opportunity for systems change.

Collaboration:

We work with kindness. We use alternative dispute resolution to work with a wide range of people. We use solution-based approaches that center OHP members. We ask questions to understand all points of view while centering member needs.

Health equity:

We seek to welcome everyone from all cultures, ethnicities, genders, sexual identities, and with diverse communication styles, languages, disability, age or religion. We work to ensure health care partners do the same. We practice cultural humility. We are accessible and welcoming to OHP members most harmed by health inequities. We understand many more barriers exist to populations harmed by historical and contemporary injustices and prioritize addressing these barriers in our work.

Person-centered approach:

We listen to our clients. We focus on the needs they want to address (when within Ombuds scope).

Empowerment:

We help clients understand their rights. We encourage clients to speak for themselves when possible. 

Independence:

We are independent from Medicaid operations, policy and contractors. This helps us freely speak about member needs with Medicaid staff and programs. 

Confidentiality:

We do not share information unnecessarily. We follow HIPAA protections.

Accountability:

We are accountable to those who contact us about OHP concerns. ​


Descargar pregutas y respuestas como pdf

Información General sobre el Programa de Defensores del Pueblo

Todos los defensores del pueblo son personal de la Oregon Health Authority (OHA por sus siglas en inglés). El equipo tiene personal capacitado para:

  • Centrarse en la persona que necesita atención.
  • Resolver los problemas.
  • Abogar por atención de calidad del Plan de Salud de Oregon (Oregon Health Plan, OHP por sus siglas en inglés).​

El Programa de Defensores del Pueblo atiende a los miembros del Plan de Salud de Oregon (Medicaid). Los defensores del pueblo:

  • Ayudan a los miembros de OHP a obtener la atención médica que necesitan.
  • Reportan los problemas que tienen los miembros para obtener atención.
  • Recomiendan cambios para resolver los problemas con los servicios de OHP.

El programa refiere los problemas que no son de OHP a otros programas o agencias que pueden ayudar.

Cómo pedirle ayuda al programa

El Programa de Defensores del Pueblo está aquí cuando otras opciones no funcionan. Los miembros pueden comunicarse con el Programa de Defensores del Pueblo si aún necesitan ayuda después de:

  • Pedirle ayuda a su organización de atención coordinada (coordinated care organization, CCO por sus siglas en inglés).
  • ​ Revisó su Manual del Miembro de OHP.​

Ellos pueden:

El programa responderá a los mensajes de OHP dentro de 5 días hábiles. Si necesita hablar con alguien de la Oregon Health Authority inmediatamente, puede llamar a la Unidad de Servicio al Cliente de la Oregon Health Authority al 800-273-0557 (TTY 711).​

Los miembros deben compartir:

  • Su nombre, su número de identificación del Plan de Salud de Oregon (Oregon Health Plan, OHP por sus siglas en inglés), y su dirección de correo electrónico o su número de teléfono.
  • La mejor hora y forma de comunicarse con usted (por teléfono, por correo electrónico u otro).
  • Explicar con qué necesita ayuda.​

Al responderle a un miembro acerca de sus inquietudes sobre OHP, el defensor del pueblo:

  • Lo escuchará.
  • Comprenderá lo que el miembro quiere o necesita.
  • Explicará lo que puede y no puede hacer el Programa de Defensores del Pueblo.
  • Tratará de ayudar a resolver el problema.
  • Compartirá recursos que puedan ayudar.
  • Recomendará cambios para ayudar a otros miembros a evitar el mismo problema incluso cuando no pueda resolverlo para el miembro que se lo ha pedido.

El Programa de Defensores del Pueblo de OHA no ofrece servicios de emergencia. Los miembros no deben llamar al Programa de Defensores del Pueblo. En vez de llamar, ellos deben:

  • Llamar al 911 para servicios de emergencia,
  • Llamar al 988 o 211 para servicios de salud mental, o
  • Ir a la sala de emergencias o atención urgente local para recibir ayuda.​

Los miembros hacen preguntas sobre todos los tipos de atención que presta el Plan de Salud de Oregon incluyendo:

  • Atención especializada
  • Atención de salud mental
  • Atención dental
  • Proveedores de atención primaria
  • Transporte médico que no es de emergencia
  • Obtener medicamentos
  • Equipo médico duradero

Los miembros también hacen preguntas sobre otras cosas que los ayudan a mantenerse saludables como:

  • Apoyos para la vivienda (tener un lugar seguro donde quedarse)
  • Apoyos para el clima (para aire limpio o fresco)
  • Ayuda con alimentos o comidas saludables​​

El programa de Defensores del Pueblo no puede cambiar las reglas de OHP como por ejemplo, lo que cubre OHP. Los proveedores, la OHA y las CCO deben seguir todas las reglas actuales de OHP. El Programa de Defensores del Pueblo también debe trabajar dentro de estas reglas.

El Programa de Defensores del Pueblo no se asegura de que los proveedores, la OHA o las CCO sigan las reglas de OHP. Esto lo hace el programa de Medicaid de la OHA.

El Programa de Defensores del Pueblo no ayuda a los miembros con apelaciones y audiencias. Encontrará más información en la página de apelaciones y audiencias de OHP.

El Programa de Defensores del Pueblo no coordina la atención. El programa Transmite las necesidades de los miembros a quienes se encargan de la coordinación de la atención.

El Programa de Defensores del Pueblo tampoco puede ayudar con:

  • Atención de emergencia
  • Quejas presentadas ante otras agencias estatales
  • Quejas sobre el personal de la OHA
  • Asuntos legales como casos de negligencia médica
  • Enviar o recibir avisos para la OHA

El Programa de Defensores del Pueblo apoya a todas las necesidades de idiomas. El personal del Programa de Defensores del Pueblo sabe varios idiomas y usará un intérprete si el miembro prefiere un idioma que el Defensor no sabe.

El programa también puede enviar Comunicaciones por escrito en el idioma que el miembro prefiera.

La página web  del programa y su mensaje de voz tienen información en:

  • Inglés
  • Español
  • Ruso
  • Vietnamita
  • Chino simplificado
  • Chino tradicional
  • Ucraniano
  • Árabe
  • Somalí
  • Chuukés
  • Marshalés
  • Hmong
  • Pohnpeiano
  • Palauano​

Sí. Los proveedores que actúan en nombre de un miembro pueden presentar inquietudes. Los socios que prestan servicios a los miembros como los coordinadores de atención de las CCO o los socios comunitarios pueden preguntarle al programa sobre problemas potenciales. Estos podrían ser barreras causadas por políticas o procesos de OHP. Los defensores pueden transmitir las necesidades del miembro al personal de Medicaid de la OHA o a otros para que las consideren.​

Los defensores del pueblo no siempre son capaces de resolver todas las inquietudes de los miembros pero trabajarán con la CCO del miembro, el coordinador de atención del miembro y otros para:

  • Explicar lo que necesita el miembro.
  • Buscar soluciones.

A veces, el Programa de Defensores del Pueblo le pedirá a Medicaid que:

  • ​Revise si una CCO o un proveedor está siguiendo las reglas.
  • Pida actualizaciones sobre esta revisión.
  • Tome pasos para garantizar que el CCO o el proveedor siga las reglas.
  • Considere las recomendaciones del Programa de Defensores del Pueblo para mejorar la calidad de la atención médica.

Cada caso es diferente. La cantidad de tiempo y de trabajo dependen de muchas cosas como:

  • Las necesidades del miembro,
  • Qué tan complicado es el problema,
  • Si existen barreras del sistema.

Por ejemplo, a veces un defensor puede cerrar un caso en cuanto conecta a un miembro con su CCO. A veces, el defensor debe trabajar con la CCO y otros socios para abordar barreras. Esto podría incluir discusiones sobre cómo y si OHP puede satisfacer las necesidades del miembro.

El defensor decide cuando cerrar un caso. Esto puede ser:

  • Cuando las necesidades del miembro están satisfechas.
  • Cuando se ha conectado al miembro con otros que abordarán la necesidad.
  • Cuando el defensor se da cuenta de que las necesidades del miembro no se pueden satisfacer con las reglas actuales de OHP.​

A veces sí y a veces no. La cobertura de servicio depende de muchos factores como:

  • El paquete de beneficios del miembro
  • La inscripción del miembro en una CCO
  • Si el miembro necesita el servicio para su salud

El Programa de Defensores del Pueblo puede ayudar a los miembros a entender :

  • El paquete de sus beneficios
  • Lo que cubre su CCO o la OHA
  • Cómo puede su proveedor pedirle a su CCO o a la OHA que apruebe el servicio

A veces esto ayuda al miembro a obtener los servicios que busca. A veces, no. Cuando esto no ayuda, el Programa de Defensores del Pueblo puede compartir las necesidades del miembro. Esto puede demostrar que hay barreras para obtener la atención. O puede demostrar que hay necesidad de cubrir más servicios. El programa compartirá esta información para ayudar a la OHA y a las CCO a mejorar la atención para todos los miembros de OHP. ​

Trabajando con los socios

Ellos trabajan con:

  • Miembros de OHP,
  • Coordinadores de atención de las CCO y otro personal de las CCO,
  • Las comunidades locales, y
  • El personal del programa de Medicaid de la OHA.

El Programa de Defensores del Pueblo también trabaja con otros basándose en las necesidades del miembro:

  • Otros contratistas de la OHA,
  • Personal del Departamento de Servicios Humanos de Oregon,
  • Oficinas locales del Programa de Adultos Mayores y Personas con Discapacidades, y
  • Proveedores de OHP.

Cuando trabajen con los Programas de Defensores del Pueblo, los socios pueden esperar que los defensores:

  • Sean ejemplo de la defensa centrada en el cliente.
  • Colaboren con los socios para lograr que los miembros participen.

Sí. Los siguientes deben responder a las solicitudes del Programa de Defensores del Pueblo dentro de 14 días naturales:

  • Todos los contratistas de la OHA que reciben financiamiento de Medicaid incluyendo las CCO
  • Todas las divisiones y programas de la OHA
  • Todas las divisiones y los programas del Departamento de Servicios Humanos de Oregon relacionados con Medicaid o atención médica.

Los defensores pueden pedir una variedad de información sobre las necesidades y situación de un miembro. El defensor pedirá información para abordar las inquietudes de la atención del miembro o para comprender el alcance de un problema del sistema.​

Sí. El Programa de Defensores del Pueblo tiene acceso seguro a la información de los miembros dentro de la agencia. La OHA tiene formas seguras de intercambiar información con los contratistas de Medicaid.​

Los informes trimestrales del Programa de Defensores del Pueblo se encuentran en el sitio web de la OHA. La gobernadora, la Junta de Políticas de Salud de Oregon y el director de la OHA reciben estos reportes. Los informes también comparten los datos sobre los servicios de defensores que se brindan cada trimestre.​

Defensa:

Cuestionamos lo establecido cuando es necesario. Primero, abogamos por la preocupación urgente del miembro. Después nos enfocamos en abogar por cambios en el sistema. Esto les da prioridad a las necesidades urgentes del miembro y crea una oportunidad para que haya cambios en el sistema.

Colaboración:

Trabajamos con amabilidad. Usamos métodos alternativos para resolver problemas y así poder ayudar a una gran variedad de personas. Usamos enfoques basados en soluciones que se centran en los miembros de OHP. Hacemos preguntas para comprender todos los puntos de vista mientras nos centramos en las necesidades del miembro.

Equidad en salud:

Buscamos darles la bienvenida a todas las personas de todas las culturas, etnicidades, géneros, identidades sexuales y con diferentes estilos de comunicación, idiomas, discapacidades, edades o religiones. Trabajamos para garantizar que los socios de atención médica hagan lo mismo. Practicamos la humildad cultural. Somos accesibles y recibimos a los miembros de OHP más afectados por las desigualdades en salud. Entendemos que muchas barreras más existen para las poblaciones dañadas por las injusticias pasadas y actuales y le damos prioridad a abordar esas barreras en nuestro trabajo.

Enfoque centrado en la persona:

Escuchamos a nuestros clientes. Nos enfocamos en las necesidades que ellos quieren abordar (cuando están dentro del alcance de los defensores).

Autonomía:

Ayudamos a los clientes para que entiendan sus derechos. Animamos a los clientes para que se expresen por sí mismos siempre que puedan. 

Independencia:

Somos independientes del funcionamiento, las políticas y los contratistas de Medicaid. Esto nos ayuda a comunicar abiertamente las necesidades de los miembros al personal y los programas de Medicaid. 

Confidencialidad:

No compartimos información a menos de que sea necesario. Cumplimos con las protecciones de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA por sus siglas en inglés).

Responsabilidad:

Rendimos cuentas a aquellos que se comunican con nosotros sobre inquietudes acerca de OHP.​